肺MAC症の治療は？

治療のリスクとベネフィット

• 肺MAC症は、確定診断がついてもすぐに治療を開始するとは限りません。無治療でも進行が緩徐なこともあるため、治療した場合の副作用を考慮し、経過観察を行う場合があります 表1 。

治療開始時期の考え方

• 診断の確定は治療開始のための必要条件ではありますが、それが必ずしも直ちに治療を開始する十分条件ではありません^2）。
• 治療開始時期は、患者ごとに年齢や自覚症状、画像所見、基礎疾患、患者の希望などを考慮して、総合的に判断します 図2 ^1）。
• 喀痰塗抹陰性や排菌量の少ない症例、無症状例、空洞を認めない結節・気管支拡張型の軽症例では、治療開始時期については注意深い観察を前提として個別に検討します^2）。
• ATS/ERS/ESCMID/IDSAガイドライン2020では、喀痰抗酸菌塗抹陽性あるいは有空洞例には注意深い経過観察（watchful waiting）よりも治療を開始することを推奨しています^4）。
• 喀痰塗抹陽性や空洞がある場合は治療を開始するという方針に加えて、年齢によらず忍容性、基礎疾患、画像所見の推移、菌種などを加味して治療の要否を判断します^2）。

図2

肺MAC症治療開始時期の考え方
フローチャート

※タップすると画像が拡大します

日本結核病学会 編. 非結核性抗酸菌症診療マニュアル. 医学書院; 2015. p.84.

無治療経過観察の場合

• 無治療経過観察を行うと、10年ぐらい進行しない場合や、自然に菌が陰性化する場合もありますが、1〜2年で急速に悪化する場合もあります^{1, 3）}。海外の報告では、無治療経過観察を行った肺MAC症患者の約半数が2〜3年のうちに悪化し、治療開始を必要としました^5-7）。
• 治療開始のタイミングを逸しないため、十分に経過観察を行うことが重要です。

肺MAC症の治療

• 肺MAC症の治療レジメンは、空洞のない結節・気管支拡張型（重症は除く）、重症例、難治例で異なります表2 ^2）。
• 空洞がなく、重度の気管支拡張所見がない結節・気管支拡張型には、マクロライド、エタンブトール、リファンピシン（3剤併用療法）を連日投与または週３日の間欠投与で行います^2）。
• マクロライドとしては、クラリスロマイシンの他、アジスロマイシンも選択肢となります^2）。
• エタンブトールの投与量については、連日投与の場合は15mg/kgを超えないようにします^2）。
• 線維空洞型、空洞があるまたは重度の結節・気管支拡張型には、３剤併用療法の連日投与にアミノグリコシド注射薬を追加（併用期間：3～6ヵ月）します^2）。
• 標準治療を6ヵ月以上行っても排菌が陰性化しない難治例には、３剤併用療法の連日投与にアミノグリコシド注射薬あるいは、アミカシンリポソーム吸入用懸濁液（ALIS）を追加します^2）。
• 重症例、難治例には必要に応じて外科治療の併用が検討されます^2）。

副作用への対策

• 肺MAC症は高齢者や栄養不良の患者も多く、副作用への対策が非常に重要です。
• 個々の副作用については、日本結核病学会の「結核診療ガイド」^8）や厚生労働省の重篤副作用疾患別対応マニュアル^9）なども参考として、適切に対処を行います。
• また、薬物相互作用にも注意が必要です。治療開始時には合併症に対する使用薬剤を調べ、薬物相互作用による副作用を回避します^1）。
• 副作用が生じた場合は安易に治療を中断終了せず、アレルギーに対する減感作療法や原因薬剤の特定、代替薬の検討などにより、できるだけ治療を再開・継続することが重症化の予防につながると考えられます^1）。

マクロライド耐性化の抑止と
マクロライド耐性への対応

• マクロライド（クラリスロマイシンあるいはアジスロマイシン）は肺MAC症治療のキードラックですが、単剤投与やエタンブトールを併用しないレジメンでの治療を避けるようにとされています 表3 ^2）。

マクロライド耐性例の治療アウトカム

• マクロライド耐性の肺MAC症は予後不良であることが知られています。
• 海外の報告^10）では、マクロライド耐性の肺MAC症患者34例を後ろ向きに調査したところ、良好な治療アウトカムが得られた患者は5例（15％）で、その他の85％の患者は不良な治療アウトカムでした。さらに、耐性診断後の5年死亡率は47％でした 図3 。

図3

マクロライド耐性肺MAC症患者の
治療アウトカム（海外データ）

対象・方法：2002〜2014年にソウルの大規模総合病院でマクロライド耐性肺MAC症と診断された34例の診療記録を後ろ向きに調査し、臨床的特性や治療アウトカムを評価した。

Moon SM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2016; 60(11): 6758-6765. より作成

• 肺MAC症治療では副作用のため3剤併用が難しい場合もありますが、副作用が発現した場合でも原因薬剤を特定し、使用可能な薬剤を2剤以上用いて治療を継続することが大切です^1）。

• 自覚症状や画像所見の改善が治療反応の評価に有用ではありますが、原則的に喀痰培養検査により治療効果が判断されます^2）。
• 治療開始後6ヵ月以上経過しても菌が陰性化しない場合は、 表4 の項目を確認し、外科治療適応などの治療方針を検討します^3）。

• 肺MAC症は、治療により菌が陰性化してもしばしば再発します。再発には、病変に残存していた菌が再び増殖して起こる再燃の場合と、環境中の別の菌に新たに感染して起こる再感染の場合があります。
• 肺MAC症では、再燃のリスクを低減させるため、治療により菌が陰性化しても一定期間、治療を継続します。
• ATS/ERS/ESCMID/IDSAガイドライン2020では、培養陰性化後少なくとも12ヵ月間の治療を受けることが提案されています^4）。
• しかし、1年という期間には明確なエビデンスがありません。より長期の方が再発率を低下させる可能性も考えられており^1）、適切な治療期間は今後の課題となっています。

図4

肺MAC症の治療期間

※タップすると画像が拡大します

日本結核病学会 編. 非結核性抗酸菌症診療マニュアル. 医学書院; 2015. pp.84-85.より作成

• 肺MAC症では、治療により菌が陰性化しても、再発する例がまれではありません。
• 海外では、治療を完了した肺MAC症患者の25％（48/190例）が臨床的な再発をきたしたという報告や^11）、48％（74/155例）が培養検査での再発をきたしたという報告^12）があります。
• 治療終了後は必ず再発の可能性を念頭におき、3〜6ヵ月おきに定期的な画像経過観察を行い、明らかな悪化を認めたときにはすみやかに治療を再開します^1）。
• また、再発のうち75％は再感染であったという報告もあり^12）、再感染の予防には注意が必要です^13）。

• エタンブトールを使用できない場合には、指導医、専門施設にレジメンについての相談を考慮することとされています^2）。
• マクロライド耐性の場合、手術適応も含めて専門施設への相談が望まれます^2）。